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2015年1月22日 来源：RCI 作者：吴薇
去年二月份，安大略省巴尔的摩市居民桑德拉.卡祖克去看了两次急诊。她回忆说，她当时觉得自己的心脏跳得像打雷一样，完全控制不住，还以为自己心脏病发作。她事后得知，这是因为药房把她的氯硝安定的剂量弄错了。
加拿大广播公司的市场节目(Marketplace)用了几个月的时间，走访了全国9个城市的50多个药房，做了大量调查。在给节目组写信的患者中，有人因没有被告知一种抗癫痫药会影响口服避孕药效果而怀孕，有人因药房把消炎药和血压药弄混而病情加重，以致无法继续工作。 加拿大药学专家内尔.麦金农(Neil MacKinnon)说，有6%的加拿大人表示在过去两年中遇到过医疗失误。
但是没有统计数据表明这其中有多少是药剂师犯的错误。这是因为，加拿大没有全国性的配药错误记录机制，各省中只有新斯科舍规定药房必须记录失误。加拿大药剂师协会主席法纳姆(Jane Farnham)说，现在药房记录失误主要是凭自愿，但是公众没有必要为此担心。因为就她所知，加拿大的药品管理系统是全世界最安全的系统之一。
根据加拿大广播公司的调查，造成配药错误的原因主要有以下几个：
Winnipeg Regional Health Authority
Winnipeg Regional Health Authority
天书药方: 尽管电脑早已普及，但是手写药方还没有成为历史遗迹，而写字喜欢龙飞凤舞的医生也大有人在。麦金农说，一本加拿大药学刊物甚至组织过一次辨认“天书药方”大赛，可见问题有多严重。许多医生仍然开手写药方，而且喜欢写拉丁文缩写。
如果遇到这样的医生，患者最好当场问明药品名称的拼写和剂量并记录下来以备将来查对。
药品相像：药剂师容易把相像的药品拿错。首先是包装相像，例如苯海拉明和苯福林的盒子和药瓶看上去几乎一模一样。但是前者是抗过敏药物，后者用于治疗低血压，把二者弄混会对患者造成严重伤害。
ISMP Canada
包装以外，药片本身也可能因相像被拿错。加拿大药品安全研究所记录的事例之一是，一位老年患者需要吃抗生素治疗肺部感染，却一直在吃她同时取回的治消化不良的药，因为药房把两种药装错了药瓶。
患者应该上网查找药片刻印的准确数字，以便检查自己的药瓶里的药片和标签是否相符。
名称相似：根据加拿大药品安全研究所的文件，因药品名称相像引起的错误发生几率很高。麦金农也说，如果医生通过电话向药剂师口授药方，或者手写药方，有些药不容易区分。例如，
- Celebrex和Celexa，前者用于关节和肌肉的消炎止痛，后者是抗抑郁药。
- Losec 和Lasix，前者经常用于治疗胃酸倒流，后者是利尿剂，用来治疗因充血性心力衰竭和肝脏、胰脏或肺部疾病引起的液体潴留。
- Lamictal和Lamisil，前者是抗癫痫药物，后者用于治疗手足真菌感染。
预防：取药前复印药方，养成记录和检查所服用药品的习惯。
另一个药房中容易发生的错误是弄错剂量。麦金农说，有些药品的剂量需要经常调整，例如抗凝血剂华法林(warfarin)。不同剂量之间的差别可能很小，但是如果出了错，后果也可以很严重。
防范此类错误的办法不外是仔细核对。如果有怀疑，给你的医生打电话。另外，找一个可信而愿意回答你的问题的药剂师，成为他的固定顾客。
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